Formulir Pengajuan Beasiswa KIP IAIN Fattahul Muluk Papua

DATA PRIBADI PENDAFTAR

Nama Pendaftar*

NIM*

Jenis Kelamin*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Alamat Asal*

Alamat Sekarang*

Kode Pos

Nomor Telepon

Nomor HP/WA*

e-Mail Aktif*

Splitter1

DATA KELUARGA

Nama Ayah / Wali*

Pekerjaan Ayah / Wali*

Nomor HP Ayah / Wali

Nama Ibu*

Pekerjaan Ibu*

Nomor HP Ibu

Jumlah Tanggungan

Nomor Telepon Rumah

Splitter2

DATA KONDISI RUMAH

Kepemilikan*

Tahun Perolehan

Sumber Listrik*

Daya Listrik*

Luas Tanah*

NJOP (Nilai Jual Objek Pajak)/Meter*

Luas Bangunan*

Bahan Atap*

Bahan Lantai*

Bahan Tembok*

Mandi Cuci Kakus*

Sumber Air*

Jarak Dari Pusat Kota*

Jumlah Orang Tinggal*

Splitter3

DATA KONDISI EKONOMI

Penghasilan Ayah*

Penghasilan Ibu*

Splitter4

DATA AKADEMIK

Sekolah Asal*

NISN*

Alamat Sekolah Asal*

Kode Pos Sekolah

Nomor Telepon Sekolah Asal

Nomor Faximile

e-Mail Sekolah Asal

Jurusan*

Tahun Lulus*

Scan/Foto Rapor Kelas 10, 11, 12*

File Scan berformat .pdf

Scan/Foto Ijazah dan SHUN SMA*

File berformat pdf

Prestasi KO / Ekstra Kurikuler Terbaik

Prestasi 1

Prestasi 2

Splitter5

DATA JALUR SELEKSI

Di Terima Melalui Jalur Seleksi*

Nama Perguruan Tinggi*

Prodi Pertama yang dipilih*

Prodi Kedua yang dipilih*

Splitter6

Ma’had

Pernah Tinggal di Pesantren*

Bersedia Tinggal dan Mengikuti Pembinaan di Ma’had Selama 2 Tahun Pertama Kuliah*

Splitter7

Jumlah Hafalan Al-Qur’an

Jumlah Juz yang di Hafal*

Jumlah Surah yang di Hafal*

Splitter8

Data Kesehatan

Penyakit yang Pernah di Derita*

Penyakit yang Sedang di Derita*

Kondisi Kesehatan (Sakit Kronis, Ketunaan, dsb)

Pas Photo (3×4)*

Scan / Foto Form 1 (Pakta Integritas) yang Telah di Isi*

Unduh Format Form 1

Format Form 1

Scan / Foto Form 7 (Surat Pernyataan) yang Telah di Isi*

Unduh Format Form 7

Format Form 7

Scan / Foto Tampak Rumah yang Telah di Lengkapi*

Unduh Form Tampak Rumah

Format Form Tampak Rumah

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN DENGAN PENUH KESADARAN UNTUK TAAT DAN PATUH TERHADAP KETENTUAN
UMUM DAN KHUSUS KIP KULIAH, MENJUNJUNG KEHORMATAN PRIBADI, KELUARGA, ALMAMATER, DAN ASAL SEKOLAH DENGAN MENGISI SEGALA INFORMASI SEBENAR-BENARNYA. SAYA BERSEDIA DIKENAI SANKSI APABILA MELANGGAR KETENTUAN DAN MEMBERIKAN INFORMASI YANG TIDAK BENAR.

Home Delivery

Happy People

Tons Of Goods

Tree plant

Alur Pengajuan Beasiswa

Use these paragraphs to focus on the topic in the headline. Make sure you keep it short and attractive.