Formulir Pengajuan Beasiswa KIP IAIN Fattahul Muluk Papua DATA PRIBADI PENDAFTARNama Pendaftar*NIM*Jenis Kelamin*— Jenis Kelamin —Laki – LakiPerempuanTempat Lahir*Tanggal Lahir*Alamat Asal*Alamat Sekarang*Kode PosNomor TeleponNomor HP/WA*e-Mail Aktif*Splitter1DATA KELUARGANama Ayah / Wali*Pekerjaan Ayah / Wali*— Pekerjaan —Pegawai Negeri Sipil (PNS)Pegawai SwastaWirausahaTNI / POLRIPetaniNelayanLainnyaNomor HP Ayah / WaliNama Ibu*Pekerjaan Ibu*— Pekerjaan —Pegawai Negeri Sipil (PNS)Pegawai SwastaWirausahaTNI / POLRIPetaniNelayanTidak BekerjaLainnyaNomor HP IbuJumlah TanggunganNomor Telepon RumahSplitter2DATA KONDISI RUMAHKepemilikan*— Kepemilikan —SendiriSewa TahunanSewa BulananMenumpangTidak PunyaTahun PerolehanSumber Listrik*PLNGenset / MandiriTenaga SuryaPLN dan GensetTidak AdaDaya Listrik*200 Watt450 Watt900 Watt1300 Watt2200 Watt> 3500 WattLuas Tanah*> 200 m2100 – 200 m250 – 99 m225 – 50 m2< 25 m2NJOP (Nilai Jual Objek Pajak)/Meter*Luas Bangunan*> 200 m2100 – 200 m250 – 99 m225 – 50 m2< 25 m2Bahan Atap*Genteng BetonGenteng Tanah LiatAsbesSengJeramiBahan Lantai*MarmerKeramikUbin / Plester / Cor SemenKayuTanahBahan Tembok*MarmerSeng / TriplekKayuBilikMandi Cuci Kakus*Milik Sendiri dalam RumahMilik Sendiri di luar RumahUmumSungaiSumber Air*PDAMSumur/LedengSungaiTidak PunyaJarak Dari Pusat Kota*< 1 km1 km> 1 kmJumlah Orang Tinggal*> 10 orang5 – 10 orang< 5 orangSplitter3DATA KONDISI EKONOMIPenghasilan Ayah*Tidak Berpenghasilan< 1.000.0001.000.000 – 2.000.000> 2.000.000Penghasilan Ibu*Tidak Berpenghasilan< 1.000.0001.000.000 – 2.000.000> 2.000.000Splitter4DATA AKADEMIKSekolah Asal*NISN*Alamat Sekolah Asal*Kode Pos SekolahNomor Telepon Sekolah AsalNomor Faximilee-Mail Sekolah AsalJurusan*Tahun Lulus*Scan/Foto Rapor Kelas 10, 11, 12*File Scan berformat .pdfScan/Foto Ijazah dan SHUN SMA*File berformat pdfPrestasi KO / Ekstra Kurikuler TerbaikPrestasi 1Prestasi 2Splitter5DATA JALUR SELEKSIDi Terima Melalui Jalur Seleksi*SPAN-PTKINUM-PTKINLOKALNama Perguruan Tinggi*Prodi Pertama yang dipilih*Prodi Kedua yang dipilih*Splitter6Ma’hadPernah Tinggal di Pesantren*PernahTidak PernahBersedia Tinggal dan Mengikuti Pembinaan di Ma’had Selama 2 Tahun Pertama Kuliah*BersediaTidak BersediaSplitter7Jumlah Hafalan Al-Qur’anJumlah Juz yang di Hafal*Jumlah Surah yang di Hafal*Splitter8Data KesehatanPenyakit yang Pernah di Derita*Penyakit yang Sedang di Derita*Kondisi Kesehatan (Sakit Kronis, Ketunaan, dsb)Pas Photo (3×4)*Scan / Foto Form 1 (Pakta Integritas) yang Telah di Isi*Unduh Format Form 1 Format Form 1Scan / Foto Form 7 (Surat Pernyataan) yang Telah di Isi*Unduh Format Form 7 Format Form 7Scan / Foto Tampak Rumah yang Telah di Lengkapi*Unduh Form Tampak Rumah Format Form Tampak RumahDENGAN INI SAYA MENYATAKAN DENGAN PENUH KESADARAN UNTUK TAAT DAN PATUH TERHADAP KETENTUANUMUM DAN KHUSUS KIP KULIAH, MENJUNJUNG KEHORMATAN PRIBADI, KELUARGA, ALMAMATER, DAN ASAL SEKOLAH DENGAN MENGISI SEGALA INFORMASI SEBENAR-BENARNYA. SAYA BERSEDIA DIKENAI SANKSI APABILA MELANGGAR KETENTUAN DAN MEMBERIKAN INFORMASI YANG TIDAK BENAR.Kirim Error occured. Please confirm your data and submit again: Home Delivery Happy People Tons Of Goods Tree plant Alur Pengajuan Beasiswa Use these paragraphs to focus on the topic in the headline. Make sure you keep it short and attractive. Get a Free Quote